病史
患者,男,67岁,农民。因怀疑骨软化症入院。患者于年因脑外伤致癫痫发作,年因右侧股骨颈骨折行髋关节置换术,年出现左侧肱骨骨折。
患者主诉全身乏力、进行性行走困难,否认骨痛。尽管患者喜欢阳光照射，但因步行困难而不能外出。入院前3周,因跌倒致左侧股骨颈骨折而行髋关节置换术,另外,患者还诉进食油腻食物后腹泻,无腹部其他不适症状。
患者每天服用卡马西平mg、丙 mg、苯妥英mg、 烯mg和 唑胺mg,但失神发作仍反复出现。
查体和检查
年2月,首次见到患者时,患者步态蹒跚,双髖部有术后疤痕，但无肌肉菱缩,也无明显的肌肉功能障碍,神经系统检查正常。
实验室检查,血清钙1.86mmol/L、磷0.77mmol/L,二者均偏低。碱性 酶U/L,偏高,甲状旁腺激素45pmol/L,偏高(正常值在6.5pmoL以下),25-羟维生素D3及1,25-二羟维生素D3均偏低,分别是5nmol/L(正常值25~72.5nmol/L)和37pmol/L(正常值80~pmol/L)。
脊柱骨密度比30岁男性正常参照组的平均值低3.2个标准差,骨活检示骨软化和继发性甲状旁腺功能亢进。据此,诊断为骨软化症、维生素D缺乏继发甲状旁腺功能亢进症。
患者摄入维生素D、钙正常,出现上述情况可能系维生素D吸收障碍所致。故我们着手寻找导致维生素D吸收障碍的原因。患者无肝脏疾病,小肠灌肠未见异常,近端空肠活检仅见小肠绒毛轻度萎缩,抗肌内膜抗体、抗麦醇溶蛋白抗体阴性,排除了谷蛋白敏感性肠病。24小时日大便含34g脂肪(正常在7.2g以下)。骨骼X线检查发现胰腺有钙沉积,提示脂肪泻可能系慢性胰腺炎所致。这一结果令人意外,因为该患者从无腹部异常,慢性胰腺炎具体原因尚未发现。
诊断
抗癫痫药和维生素D缺乏所致骨软化症；慢性胰腺炎和外分泌功能障碍所致吸收不良。
治疗和疗效
经大剂量维生素D、钙剂及胰酶治疗1年后,患者临床症状完全消失,体重增加了13.5kg,脊柱骨密度也有所增加,生化指标检查正常。
评论
经皮肤光反应后在小肠吸收,维生素D才能被身体利用。然后在肝脏 化为25-羟维生素D3,在肾脏进一步羟化为1,25-二羟维生素D3。抗癫痫药物通过诱导肝微粒体酶致25-羟维生素D3分解代谢增加,抑制肠内钙的转运来影响骨的代谢,虽然患者临床表现及生化检查可用长期服用抗癫痫药物来解释,但当这类患者营养良好、活动正常时,骨软化症非常罕见。在全部临床表现呈现前,几乎总能找到蛛丝马迹。
抗癫痫药物相关的骨软化症是一个隐伏的疾患,如果不能早期发现,患病率会相当高。本病例提示,患者在服用抗癫痫药物时需监测维生素D水平。
补充维生素D可使患者临床症状明显改善,这提示我们:对那些服用多种抗癫痫药物治疗的患者和具备发展为骨软化症高风险的患者,若合并吸收不良或光照不足或营养摄入不良,如本病例,要考虑维生素D治疗。
从这一病例中我们学到了什么?
我们知道抗癫痫药物可致维生素D缺乏。该病例使我们认识到吸收障碍、光照不足会加重骨软化症进展。因为该患者能正常活动、正常摄入钙和维生素D,所以我们怀疑并探寻其他原因。为了明确 诊断,系统分析其维生素D代谢途径很有必要。
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