第12篇
每天两篇，传承中医
COURSEARRANGEMENT概念：
胆囊炎和胆石症是胆道常见疾病之一，女性多见于男性，以40岁以上妇女多见，婴幼儿少见。
胆囊炎可分为急性和慢性，这里主要论述急性胆囊炎。
胆石症按照其所在部位，可分为胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石。
从性质来看，泥沙样结石较易治疗，大块结石或充满胆囊者，不易治疗。
图为胆的位置
胆囊炎和胆石症，在中医学中属于"胁痛""黄疸""肝气痛""胆心痛"等范畴。
病因病机：
本病多由于饮食不节，寒暖失常，情志不畅，外邪内侵而诱发。
关老认为本病的发生，仍以湿热为本。
肝喜条达，胆为中清之府，主疏泄。
过食肥甘厚味，日久蕴生湿热，或外感湿热之邪阻滞肝络，肝失条达而致胁痛。
图为一男子暴饮暴食的图片
湿热入于血分，瘀阻血脉，胆汁不能循肠道外溢，溢于脉外，充斥肌肤而发黄疸;
若湿热较轻，偏于气分，可不出现黄疸。
热灼煎胆汁，则可生沙石。若湿热炽盛，气血两燔，灼伤津液，可发生正虚邪陷之危候。
辨证论治
右胁窜痛，或胀痛，绞痛，口苦咽干，不思饮食，寒热往来，
或身目发黄，尿黄便秘，舌苔薄白或黄腻，脉弦滑。
图为一男子眼睛发黄的图片
清热利湿，疏肝理气。
杏仁10g，茵陈30g，金银花15g，连翘15g，
图为杏仁
赤芍10g，金钱草15g，藿香10g，当归10g，
白芍10g，丹皮10g，郁金10g
胁痛重者加醋柴胡、延胡索和川楝子;便秘者加熟大黄;
热盛者加炒栀子、黄连;
热盛伤津者加天花粉、石斛、白茅根;血瘀者加桃仁、红花、泽兰;
食欲不振者加鸡内金、山楂、神曲（焦三仙）;
呕吐者加竹茹、旋覆花、生赭石;发热者加生石膏;
图为竹茹
结石者加金钱草、茵陈、冬葵子。
病案举例
王某，女，68岁。
初诊日期∶年7月5日。
右上腹剧痛伴恶心、呕吐、发热2天。
患者高热昏睡，家属代诉;
患者2天前出现右上腹部剧痛，伴恶心、呕吐、发热。
体温39.4℃，巩膜及皮肤轻度黄疸。
诊断为∶"慢性胆囊炎急性发作""胆石症"，静点土霉素治疗，体温维持在38.2℃左右。
入院查：
外周血白细胞17×10°/L，中性粒细胞0.84，"尿三胆"（-），胆红素18.81μmol/L，黄疸指数8U，
右侧腹部平片：肾结石阴影。家属拒绝手术，请关老会诊。
刻下症见：全身皮肤及巩膜轻度昔痛，高热持续不退，右上腹部疼痛不明显，
恶心，口渴欲饮，汗出多，2天未进食，大便5日未行，小便短赤。
舌质红，苔干黄，脉弦滑数。
既往史∶1年前曾出现类似发作史，诊断为"胆石症"，经中西医治疗后缓解。
胆石症，慢性胆囊炎急性发作。
肝胆湿热，弥漫三焦，兼感暑邪。
清热利湿，活血退黄，少佐祛暑之品。
藿香15g，金银花30g，黄连3g，茵陈90g，生石膏20g，白芍10g，
赤芍10g，金钱草60g，当归10g，杏仁10g，丹皮10g，冬葵子12g，
心天花粉25g，石斛30g，连翘12g，延胡索10g六一散12g，紫雪散3g
服药1剂，大便4次，质稀，体温晚上降至37.8℃，7月6日体温37.5℃，
恶心消失，出汗停止，仍口干思饮，苔仍干黄，脉弦滑不数，
皮肤巩膜轻度黄染。复查白细胞13.6×10°/L。上方加佩兰15g、白茅根30g。
7月7日体温正常，精神转佳，上方去连翘、紫雪，茵陈改为60g，继服。
7月8日，体温正常，能起床活动，稍稍进食，舌淡红苔薄黄，脉弦滑。
白细胞7.1×10°/L，中性粒细胞0.75。
茵陈10g，金银花30g，黄连3g，藿香15g
白芍10g，金钱草60g，赤芍10g，杏仁10g
天花粉25g，六一散12g，冬葵子12g，石斛30g
白茅根30g，紫豆蔻3g，另服加味保和丸，10g/包同煎。
7月12日，患者无特殊不适，皮肤及巩膜黄染消失。
复查胆红素∶
6.84μmol/L，黄疸指数4U，TTT3.5U，遂出院，继续门诊治疗。
按本例胆囊炎、胆石症，1年前患者曾有过发作病史，此次为第二次急性发作，
伴高热，上腹满痛，拒按，小便黄如茶色，汗出，身黄，神志昏蒙，
时值盛暑，舌干黄，脉弦滑数。此乃肝胆湿热内蕴，郁久酿毒，兼感暑邪，
内外合邪，弥漫三焦，腑气不通。湿热之邪上蒙清窍，故见昏昏嗜睡。
湿热蕴毒入于血分，瘀阻血脉，胆汁外溢于肌肤，故见皮肤及巩膜黄染。
方中重用茵陈、金钱草、黄连、生石膏以清利肝胆湿热、泻火解毒;
患者兼感暑邪，以藿香、佩兰、六一散芳香化浊、祛暑解表，配以石膏，清解里热，解肌透表。
患者身目黄染，为湿热入血之象，应用白芍、赤芍、牡丹皮、当归、白茅根、
延胡索凉血活血、柔肝止痛，血活黄易却;
重用金银花、连翘清热解毒，毒解黄易除;
图为金银花
应用杏仁理气化痰，痰解黄易散，此为关老"治黄三要则"。
患者年老，病势急迫，舌红而干，热盛伤阴，虽有腑气不通，大便秘结，
而关老并未应用攻下之品，以防正虚邪恋，而用鲜石斛、天花粉等以养阴生津;
冬葵子甘寒利窍，利水通淋;紫雪散镇痉泻热，患者里热炽盛，高热神昏，
三焦闭结，用之尤为得当。全方配伍得当，量大力峻，切中病机，
故能一剂知，二剂已，热退身凉，汗出而止，疼痛消失。
虽未用攻下之品，腑气已通。高热退后，纳食欠佳，故以紫豆蔻、加味保和丸，以行气健脾，助脾运化，正气得复。
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