宝鸡市计划生育家庭安康保险细则
（年）
一、参保对象
我市未违反计划生育政策的以下家庭中年龄在60周岁以内的成员：全市农村领证独生子女户、采取长效绝育措施的双女户家庭；全市城乡失独家庭、独生子女伤残家庭（享受特扶政策）；城镇领取独生子女证的低保家庭；全市农村现任村计生协会会长、秘书长及配偶。
二、保障期限
每期一年。疾病等待期为30日，连续投保的，无等待期的限制。
三、参保费用
以家庭为单位参保。每户每年40元，其中每户市财政补助30元，县财政补助10元。
四、保障方案
（一）计生家庭安康保险保障方案
保险责任
保险金额
免赔额
赔付比例
备注
身故
0
%
（疾病有等待期30日）
医
疗
费
意外伤害
0
90%
含门诊和住院日
疾病住院
0
70%
疾病等待期30日，无医保者，赔付比例为40%
备注
1.以实名制做理赔依据。2.扣除从当地社会基本医疗保险及其他保险获得补偿部分后，按比例赔付；3.以上保额以家庭为单位，个人保额按家庭成员数量平均分配。4.等待期内因疾病身故，退还该被保险人对应险种所交保险费，此被保险人的保险责任终止。
1.保障内容
（1）身故保障：包括意外身故和疾病身故。
（2）医疗保障：包括意外伤害门诊和意外及疾病导致的住院医疗费。
2.保险责任
（1）身故：被保险人自遭受意外伤害之日起日内因同一原因死亡的，按该被保险人此项保险金额的%给付死亡保险金。对该被保险人的保险责任终止。被保险人在等待期（连续投保的，不受等待期的限制）后因疾病身故，按该被保险人此项保险金额的%给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。被保险人在等待期内因疾病身故，退还该被保险人对应险种所交保险费，对该被保险人的保险责任终止。
（2）意外伤害门诊及意外伤害住院医疗费用：被保险人因遭受意外伤害在定点医疗机构实际支出的门诊及住院医疗费用，按90%给付比例给付医疗保险金。若被保险人已经从当地社会基本医疗保险及其他保险途径获得补偿，仅对剩余部分按90%的比例进行赔付，若每一被保险人一次或累计医疗费用达到该项保险金额时，对该被保险人的该项保险责任终止。
（3）疾病住院医疗费用：被保险人因疾病在我公司认可的定点医疗机构实际支出的、并在当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内的住院医疗费用，按70%给付比例给付医疗保险金。若被保险人已经从当地社会基本医疗保险或其他保险获得补偿，仅对剩余部分按70%的比例进行赔付，若每一被保险人一次或累计医疗费用达到该项保险金额时，对该被保险人的该项保险责任终止。
（二）计生困难家庭住院护理保险方案
为做好计生困难家庭精准脱贫攻坚工作，在计生家庭安康保险主险种下，附加“计生困难家庭住院护理保险”。
1.参保对象：按人投保。全市城乡领证独生子女户、农村采取长效节育措施的双女户中的低保户、贫困户（经审核进入贫困数据库中的家庭）的家庭成员。具体对象根据摸底情况确定。
2.保障责任
保险责任
保险金额（元）
保费
补贴标准
备注
意外身故
20元/人/年
护理津贴
40元/人/天
疾病等待期30日，定额给付，每次不超过90天，全年累计不超过天。
五、责任免除事项
（一）因下列情形之一，导致被保险人身故的，保险公司不承担给付保险金的责任。
1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
2、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
3、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；
4、被保险人醉酒，服用、吸食或注射毒品；
5、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；
6、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱，核爆炸、核辐射或核污染；
7、因投保前未治愈的高血压、糖尿病等未治愈疾病引起的并发症导致的死亡；
（二）因下列情形之一，造成被保险人支出医疗费用的，保险公司不承担给付医疗保险金责任
1、因责任免除事项第（一）款中引起的医疗费用；
2、被保险人在保险合同生效前的未愈疾病（如：高血压、糖尿病、慢性呼吸道疾病、慢性胃肠疾病、慢性生殖器官疾病及未治愈的胆囊炎、胆结石病等）慢性病史；精神疾病；
3、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复，视力矫正手术或变性手术，非因意外伤害导致的整容或矫形手术，遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常等医疗费用。
4、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的疾病。
5、被保险人在台湾地区、香港特别行政区、澳门特别行政区或中国境外诊疗；6、当地社会基本医疗保险规定不予支付的其他事项。
六、保险救助：凡属于责任免除情形不予理赔的，如情况特殊，可由个人提出申请，适当给予“计生保险生育关怀救助金”。
七、申请理赔程序
参保对象出险后，为保证治疗效果，请务必在指定的定点医疗机构就诊，同时拨打中国人寿各县区支公司理赔报案电话报案，咨询索赔需要的相关资料及程序，随后在乡镇计生办复印保险单中的涉及本户的部分及规定资料，直接到所在县（区）中国人寿保险公司营业网点申请理赔，保险公司在20个工作日内完成赔付工作。
八、理赔所需资料
1、身故：保单复印件；被保险人身份证复印件；被保险人家庭关系证明、保险金继承协议书；受益人身份证、受益人的银行账户（工行、农行、建行、邮政储蓄、中国信合活期存折）；死亡证明（销户证明、火化证明、土葬证明、居委会证明）；事故证明（如：工伤、旅游、交通事故、刑事案件等必须由相关单位及司法部门出具证明）和其它理赔所需的相关资料。
2、门诊：保单复印件；投保人、被保险人身份证；医院诊断证明（原件）、门诊病历；门诊医疗费发票、门诊处方（门诊检查的应附检查单）。
3、住院：保单复印件；被保险人身份证复印件（子女户口本复印件）；被保险人或申请人银行账户（工行、农行、建行、邮政储蓄、中国信合卡折）；医院诊断证明、住院病历首页、出入院记录、相关检查报告单、住院医疗费用结算发票、住院费用清单、农合、医保或大病结算单；因交通事故引起的意外赔付需提供交通事故责任认定书、交通事故调解书等相关理赔所需资料。
九、医院名单
医院、医院、医院、医院、宝鸡市妇幼保健院、医院（医院）、陕西省电子四O九医院、医院、医院，医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院。
十、咨询电话
中国人寿宝鸡分公司
宝鸡市计划生育协会
理赔报案电话
渭滨区、高新区金台区
陈仓区凤翔县岐山县
扶风县眉县陇县
千阳县麟游县凤县
太白县
宝鸡市计划生育协会
中国人寿宝鸡分公司
年3月
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