第二节循环系统
女性，43岁。间断发作心悸5年，加重4小时。
患者5年前受凉后出现心悸，医院，发现“心脏杂音”，心电图检查未见异常。3年来间断劳累时感心悸，无胸闷，并逐渐出现乏力，易疲劳。2个月来心悸发作加重，每次持续2～20分钟不等，能自行缓解，可胜任一般体力活动。3天前再次受凉，咳少量白痰，时有咯血，自服“阿奇霉素”症状好转。4小时前在清扫自家院落时心悸再次发作，且伴胸闷、气短，多次服用“丹参滴丸”，症状无明显缓解而收入院。发病以来睡眠稍差，饮食、大小便正常，体重无明显变化。既往间断膝关节肿痛多年，未诊治，易患感冒。否认传染病接触史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。已婚未育，月经正常。
查体：T36.5℃，P96次/分，R24次/分，BP/80mmHg。神志清楚，巩膜无黄染，口唇无发绀。甲状腺Ⅰ度肿大，无血管杂音。双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及少许湿性啰音。各瓣膜区未触及震颤，心界不大，心率次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，于左侧卧位及心尖部可闻及中度舒张期隆隆样杂音，P2＞A2。腹平软，肝脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC9.6×/L，N0.68，Plt×/L。血生化：K+3.8mmol/L，Na+mmol/L，Cr86μmol/L，肝功能正常。NT-proBNPpg/ml，cTnI0.ng/ml。
心电图
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
3分
风湿性心脏瓣膜病（仅答“心脏瓣膜病”得0.5分）
1分
二尖瓣狭窄
1分
心房颤动
0.5分
性能Ⅱ级（NYHA分级）
0.5分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
5分
1.中年女性，慢性起病、急性加重。
0.5分
2.反复上呼吸道感染及关节肿痛史。
0.5分
3.双肺底可闻及少许湿性啰音，心尖部舒张期隆隆样杂音，P2亢进。
1分
4.脉短绌，心率绝对不齐，心音强弱不等。
1分
5.心电图提示房颤。
1分
6.体力活动轻度受限，提示心功能Ⅱ级。
1分
三、鉴别诊断
3分
1.肺栓塞
1分
2.肺炎
1分
3.甲状腺功能亢进症
1分
四、进一步检查
5分
1.超声心动图检查。
2分
2.胸部X线片及肺部增强CT检查。
1分
3.心电图机动态心电图。
1分
4.血沉、抗“O”、血气分析及D-二聚体。
0.5分
5.经食道超声心动图。
0.5分
五、治疗原则
6分
1.休息、吸氧，避免过劳。心电监护，限制钠盐摄入。
1分
2.预防血栓栓塞。
2分
3.药物复律/控制心室率。
2分
4.手术治疗。
1分
女性，66岁。发作性胸痛10年，加重1周。
患者10年前快步行走时出现心前区胸闷、压迫感，伴气短、乏力、大汗，无头晕、头痛、恶心、呕吐，休息5～6分钟后可自行缓解。此后间断有类似发作，性质同前。多次查心电图大致正常。近1周，因情绪激动上述症状频繁发作，伴左上肢不适，最多时每日发作2～3次。发病以来饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往高血压病史20年，最高血压/mmHg，未规律治疗。否认糖尿病病史。无烟酒嗜好。其母亲患高血压。
查体：T36.8℃，P70次/分，R18次/分，BP/96mmHg。神志清楚，口唇无发绀。颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
心电图检查：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1～0.2mV。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
5分
1.冠心病
1分
不稳定型心绞痛（仅答“心绞痛”得2分）
3分
2.高血压2级很高危（仅答“高血压”得0.5分）
1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
4分
1.冠心病不稳定型心绞痛。
（1）老年女性，有高血压家族史。
0.5分
（2）劳累诱发胸痛，压迫感，伴气短、乏力、大汗，休息后可自行缓解。
2分
（3）近期胸痛发作频繁，伴左上肢不适。
1分
（4）心电图提示下壁心肌缺血（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1～0.2mV）。
0.5分
2.高血压2级很高危
（1）最高BP/mmHg。
0.5分
（2）有高血压家族史，年龄＞65岁，合并心绞痛。
0.5分
三、鉴别诊断
3分
1.急性心肌梗死
1分
2.稳定型心绞痛
1分
3.主动脉夹层
1分
四、进一步检查
5分
1.监测心肌坏死标记物、心电图变化。
2分
2.超声心动图。
1分
3.血电解质，肝、肾功能，血糖，血脂。
1分
4.冠状动脉造影
0.5分
5.主动脉CTA。
0.5分
五、治疗原则
4分
1.低钠盐、低脂饮食。
1分
2.缓解疼痛。
0.5分
3.抗血小板聚集及抗凝治疗。
1分
4.控制血压、冠心病二级预防。
1分
5.必要时行冠状动脉介入治疗。
0.5分
第三节消化系统
病历摘要
男性，55岁。上腹饱胀不适半年，加重伴呕吐半个月。
患者半年前无明显诱因出现上腹饱胀不适，进餐后明显，办乏力，偶有上腹隐痛、反酸，自服“奥美拉唑“后症状稍缓解。近半个月上述症状明显加重，伴呕吐，呕吐物有酸臭味，呕吐后腹胀有所缓解。发病以来睡眠较差，近期尿量减少，有排便，量少。体重下降5kg。2年前体检查14C呼气试验阳性。无烟酒嗜好。
查体：T36.3℃，P次/分，R18次/分，BP/64mmHg。神志清楚。体形消瘦。睑结膜苍白，巩膜无黄染。左锁骨上可触及2枚黄豆大小的淋巴结，质硬，固定。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，不亢进。双下肢无水肿。
实验室检查：Hb88g/L，RBC3.5×/L，WBC7.9×/L，N0.63，Plt×/L。肝肾功能正常。粪常规：镜检（-），隐血（+）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
3分
胃癌
2分
不全幽门梗阻
1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
6分
1.中年男性，慢性进行性病程。
0.5分
2.有幽门螺杆菌感染史。
0.5分
3.上腹饱胀伴乏力，体重明显下降。
1.5分
4.近期出现呕吐宿食，呕吐后腹胀缓解。
1.5分
5.消瘦体型，贫血貌，左锁骨上淋巴结肿大，肠鸣音正常。
1分
6.粪隐血（+），贫血。
1分
三、鉴别诊断
3分
1.消化性溃疡伴幽门梗阻
1分
2.其他胃肿瘤（如胃淋巴瘤、胃间质瘤）
1分
3.肠梗阻
1分
四、进一步检查
6分
1.胃镜+活组织病理学检查。
1.5分
2.腹部及淋巴结B超或CT检查。
1.5分
3.上消化道X线稀钡或泛影葡胺造影。
1分
4.电解质，肿瘤标志物。
1分
5.胸部X线片。
0.5分
6.必要时肿大淋巴结穿刺、活检病理组织学检查。
0.5分
五、治疗原则
4分
1.手术治疗。
1.5分
2.放化疗。
1分
3.内镜治疗。
0.5分
4.限制饮食、营养支持、补液、对症治疗。
0.5分
5.择期根除幽门螺杆菌治疗。
0.5分
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