病例二：消渴、腹痛（2型藉尿病、慢性胆嚢炎）
一般情况：李某，女，81岁，广州人，入院时间年12月2日。
病史概述：因“脐周腹痛反复发作1年，再发半天，伴呕吐2次”入院。患者今年年初开始3次因腹部疼痛入院治疗，均予对症治疗后好转。此次患者于12月1日晚进食鸡肉及鸭肉后开始出现脐周阵发性腹痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，遂到急诊就诊，予以静滴泮托拉唑、-2及左氧氟沙星，口服小檗碱、米诺环素胶囊及左氧氟沙星后，症状缓解后返家，次日晨4时患者出现呕吐胃内容物2次，量少，呕吐后腹痛稍有缓解，为进一步治疗入院，入院症见：神清，精神疲倦，全腹胀痛，以上腹部为主，疼痛拒按，暂无脐周疼痛，无恶心呕吐，无口干口苦，不烦躁，无心悸胸闷，无恶寒发热，无咳嗽咯痰，纳差，眠尚可，大便日1行，小便尚调。
既往史：糖尿病史20余年，口服格列吡嗪控释片、阿卡波糖、二甲双胍控制血糖，空腹血糖控制在8?9mmol/L。胆囊炎病史30余年。
体格检查：T37℃，P90次/分，R20次/分，BP/60mmHg。神志清楚，精神疲倦，双侧瞳孔对光反射欠灵敏。腹部平软，脐周压痛，无反跳痛，余腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝、脾、双肾区无叩击痛。莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛。肠鸣音减弱。舌淡苔中部偏黄，脉细弦。
入院诊断：
中医诊断：腹痛（湿热内蕴证）
消渴（气阴两虚证）
西医诊断：慢性胆囊炎
2型糖尿病
诊疗经过：人院后予以控制血糖及止痛等对症处理。中医从肝郁脾虚角度论治，用了柴芍六君汤，经治疼痛明显缓解，无呕吐腹泻。但到12月5号，突然就出现腹痛加剧，以上腹部胀痛为主，询问病人进食情况，家属说未进食特别食物，当时查心肌酶及血尿淀粉酶均无异常，腹透也未提示肠梗阻。但患者疼痛一直比较剧烈，在8号给她用了一次曲马朵来止痛，也不知是否是巧合，在用过曲马朵以后，时间不长患者就幵始出现精神极度的疲乏，不想说话，跟她说话她总是勉强的简单回答一下，然后马上就睡，睡的很多，但是晚上就比较烦躁，总是躁动不宁。检查显示血象偏高，最高的时候达到一万四，血沉也比较髙，高的时候也可以达到30mm/h以上，于是就加强抗感染治疗。另一个情况就是这个病人入院以后第二天用了开塞露，解出一点点大便，此后就一直连续8天未解大便，但腹无所苦，按腹部，也不觉得胀满，没有发现肠型，但是在用力按压剑突下的时候，还是有些疼痛。当时就考虑既有脾阳虚，又有腑实，用过温脾汤，用过增液承气汤，也用过麻子仁丸，还灌过肠，大便一直都不太通畅。病人基本上就处于这样一种昏睡的状态，呼之还是能应，但马上就侧着头又睡，显得极度疲乏。当时的舌质还是很淡的，应该说还是偏暗，偏胖，苔是中部偏黄一些，脉还是细，偏数，两尺部特别的沉弱。到11号的时候就出现咳嗽，痰不多，但是难咯出来，没有明显的发烧，即使发烧也不超过37.4℃。检查右肺的呼吸音明显减弱，叩诊呈浊音，床边胸片提示右侧胸腔的大量积液，于是请了神经内科以及呼吸内科会诊，神经内科当时考虑有可能是脑梗死，随后做头部CT，没有提示脑梗死，只是一个脑萎缩和脑白质的供血不良，但是患者巴彬氏征是阳性，肢体的症状不太明显，手脚活动都正常。
也曾经考虑到她也有过发热，舌质虽然是淡的，但苔还是比较黄而燥，再加上神志总是不太清醒，曾经用过安宫牛黄丸，用过以后，神志比原来有所改善，慢慢变得清醒一些，能够对答一些问题。到15号，也就是昨天，用了一些蜂蜜熬成蜜栓，就是用蜜煎导法，用了蜜煎以后，咋天晚上拉出大便，稀的，量比较多，今天早上患者的神志方面，包括精神方面，比昨天又有一些改善，能够稍微多一些的对答，反应都比较灵敏。目前情况主要是精神萎顿，应答还是比较准确，白天可以睡眠，但是睡眠时间很少，晚上基本上不能睡，连续三个晚上基本上都没有睡觉，而且比较烦躁，右胸胁有叩击痛，胆囊区压痛不太明显，上腹部有压痛，偶尔有咳嗽，痰比较难咳出来，呼吸在吸氧的情况下没有太大的困难，但是在停氧的情况下，血氧饱和度还是会下降，还是会有呼吸困难，可以进食一些粥水和其他一些流质的东西，小便淡黄色，略微有点混浊，量也在正常范围。
蔡主任：这位是卢教授，很有名的专家。
家属：多谢卢教授来查房。
医生：婆婆，您有什么不舒服？讲给医生听。
患者：没什么。
蔡主任：没什么不舒服啊？辛苦了好几天了，肚子有没有胀痛？……她一直都说自己没什么不舒服的，今天看起来好像好一点。
卢教授：你今天吃东西了没有啊？吃饭了没有？
患者：（摇头）。
蔡主任：什么都没吃？她自己不清楚吧，中午什么时候吃的？
家属：12点钟多吧。
蔡主任：吃了多少？
家属：小半碗。
蔡主任：12点钟多吃了半小碗稀饭。
家属：她3天都没有睡觉了，3个晚上一直没睡。
卢教授：她白天能睡吗？
家属：没有。
卢教授：嗯，白天也不能睡。
家属：现在是刚睡过一会儿，大概半个小时就醒了，整天都是在动被子。
蔡主任：她很烦躁的，动来动去，有时候甚至做些没有意识的动作，经常头这样弯下去，很喜欢这个动作，听说她以前在家也是这样的。
家属：是的。
蔡主任：她3天没有睡觉，还说自己没有睡意。3天不睡觉竟然都没有睡意。
卢教授：我看看你的手啊。
患者：我的腰没有力气。
蔡主任：哦，腰没有力。你还有什么不舒服？现在想不想吃东西?……患者很喜欢动，很喜欢坐起来，看她现在还在这里坐着。……把舌头伸出来，伸出来点，看不清楚就医不好你的病啊，伸出点。……她的舌一直都红、燥，偏干。口干不干啊？想不想饮水啊？
患者：（点头）。
卢教授；嗯，想喝水。
家属：总有几声咳嗽。
蔡主任：有一点咳嗽很久了，没痰。经常拿水喝，喝水比较多，喜欢饮热水吗？
家属：是啊。
蔡主任：她说自己很难受。
卢教授：很难受？痛不痛啊？
患者：（摇头）。
蔡主任：你上次不是说肚子痛吗？现在还有没有痛了？
患者：（摇头）。
医生：现在不痛啊？有没有哪里痛？这里痛不痛啊？
患者：（摇头，坐起）。
蔡主任：你看，自己起来的，很喜欢起来的，就是这个姿势就最多。
卢教授：嗯，她这样子就舒服。好吧，行了。
家属：多谢啊！
蔡主任：这个病人前一段时间总是大便秘结，经常说肚子痛，而且痛得非常厉害，甚至要用曲马朵止痛。用了曲马朵以后的那天晚上整个神志都改变了，从那天开始，整个病情也有所变化，有时候意识不清、迷迷糊糊，有时候做一些没有意识的动作。另外，体位也改变，刚才我们查房的时候也看到了，她很喜欢把身体往前倾，头低下来，喜欢这样一种状态。
卢教授：这个病人前期的疼痛不是好事，年龄这么大，脉象极度不好。她现在的表现，腹痛基本上没有了，有点咳嗽。对于她的脉象，今天我没有体会到数象，但是有大的一面，在尺、关脉上显得浮大了一点，在右寸略有紧象，但沉取没有，那么说明这个老太有一点表证，我想这个表证不是在今天才出现的，可能是前几天就有的。由于她有表证，所以通过前期的治疗，表证得到了一些缓解，很多情况也就有了一些改善。但是目前表证还是没有完全除掉，那么现在是不是就非要去解决她的表证呢?她的整个脉象和身体不支持，所以还不能从表证的治疗上去考虑。
她这样的精神状态是很不好的，精神萎顿，是神气不足啊。由于什么原因造成的呢？这实际上还是回到她阳气不足的一面，她的脉象支持，她的表现支持，睡不着觉，是阳不能归位，魂不能归位。白天睡不着，晚上也睡不着，最多打一会儿吨，她出现的这些情况，也是跟她的本有着密切关系，从中医这个角度上看，她符合阳气不足的状态。
那么应该怎么治疗呢？第一步，就是要让其魂魄能够归位，这样她的阳气才能得到温养，80多岁的人啊，很容易衰败。那么有两个考虑，一个考虑要让经气调畅，在经气调畅的情况下，我们要达到温阳、回阳、安魂的目的，也就是说，只有经气调畅，用温阳安魂药才能够起到作用。那么怎么来解决呢？这也就是我今天提到的桂枝法，用桂枝法就能够调畅她的经气。如果她经气调畅了，很多情况就会得到缓解。所谓都调畅，就是无论太阳也好，少阴也好，太阴也好，一切都畅通无阻。那么具体的用方呢？当然并不只是桂枝汤，因为就她来讲，她舌苔有一点黄燥，这个黄燥是热吗？我认为这个是假象，如果我们真从她这种黄燥施治，就没办法为后面的治疗打下基础。她的舌质是淡的，而且瘀，瘀也是经气阻滞导致的，
所以用桂枝去温通，药物用：桂枝尖15g，苍术15g，法半夏20g，石菖蒲20g，白芷15g，陈皮l5g，南山楂l5g，木蝴蝶20g，朱茯神l5g，紫菀15g，炙甘草5g，生姜20g。
这里好像没有南山楂，那就不用它，这里是北山楂，在北方做糖葫芦的那个东西，南山楂不是这个，就不用它了。12味药，这个药两、三付都可以，用这个方以后，使经气得到调畅，有一些症状就会得到缓解了，她脉的本象也就会显现了，那么在那个时候就要用温阳的治法。
温阳就很简单了，药物用：制附片60g，炙甘草6g,生姜50g。这就是四逆法，就三样药，这才能防患于未然，她年龄这么大，始终把阳气固住，始终抓住阳气不放，她就会留得住。但是一定要好附片，不是好附片就会出问题。一旦这些情况逐渐得到好转后，阳气得固以后，下一步就要在四逆法的基础上扩展了，当然这种扩展，一定要依当时的情况而定，依她脉象、舌象、症状的变化而定。这个病人如果实施这种办法，她的情况应该会得到改善的。
本例患者是高龄女性，有高血压病史30年，胆囊炎病史30年，糖尿病病史20年，病情复杂。今年患者出现的最大的症状特点就是腹痛、腹泻，虽然每次经中西医结合治疗都能控制症状，但卢师认为反复腹痛不是好现象，因为它反映了正气衰败、中阳亏虚的本质。这次入院也是因饮食不慎出现腹痛、呕吐，疼痛明显。为控制腹痛用了西药曲马朵止痛，开始出现精神极度的疲乏，嗜睡，夜间烦躁，大便不解。后又出现咳嗽，痰难咯。经中西医治疗后，现在的症状主要是精神萎顿，肩俯头倾，时有无意识动作，不能入睡，烦躁，偶有咳嗽，痰难咳，进食量少，腰无力，舌质淡苔黄燥，脉尺关浮大，右寸略紧。
卢师精于脉法，从右寸略紧判断出患者表证仍未解。但综合分析整体情况，如果目前仍事解表，正气不支，会有虚脱之虞。卢师抓住精神萎顿、难以入眠、舌质淡、脉浮大等征象，断定病机为阳气大亏，魂不归位，并认为其舌苔黄燥是一种假象。治疗上先用桂枝法调畅经气，打开气机，为温阳铺路，同时可以兼顾表证。一旦经气调畅，续进四逆法直温阳气。等阳气得充，生命得固，再“观其脉证，随证治之”。从本病例可以看出，卢师善于从复杂的症状中抓住主要矛盾，察色按脉，识证准确；在治疗上又能分清主次，标本缓急，层次分明。
蔡文就：刚才卢教授非常深入地对这两个病例进行了分析。作为我们病区的医生来讲，这两个病例可以说是很难办的，因为这两个病人都反复在我们病区住院，病情复杂、反复。刚才卢教授对这两个病案的分析，可以说对我们启发很大，能够抓住病机重点，能够排除一些假象，从我们以往从来没有想过的方面，进行了深人透彻的解析。在治疗方面，还定出治疗计划，定出步骤，就像下象棋一样，不是见一步走一步，而是走了这一步还想到第二步怎么走，第三步怎么走，我想这些对我们启发很大。今天下午的确是一个很好的学习机会，大家如果对这两个病案，对刚才卢教授所讲的，有什么不明白，或者说在中医学方面，有什么想请教卢教授的，都可以提出来。请卢教授多给我们做些指导。
医生甲：卢教授，您的《扶阳讲记》我是先睹为快，7月份就看到了,这里我想请教三个问题。首先是第一个病人的第一个方，您是用来打开气机的，用了苍术、白蔻仁、砂仁这些药。而像这样的病人气虚很严重，一般我们都会用北芪、苍术、白术、泽泻、升麻之类。我想问问，您这个法跟东垣补中益气法区别应用在什么地方？我一直都搞不懂这两个的区别，我看《扶阳讲记》后面附的40多个病案，基本上理中焦也是用的这个法，这跟我们平常用的黄芪、泽泻、升麻都不同，这些细微差别，我还搞不懂，请您给我们解析一下。
另一问题，我发现《扶阳讲记》后面的病案，很多用到木蝴蝶、山楂，但并不一定有咽喉症状、消化不良症状，我对木蝴蝶、山楂这样运用的认识不深刻，我就想问问木蝴蝶怎么应用？山楂又该怎么应用？
第三个问题是关于第二个病人，您说有表证，我实际上提前把这两个病人的脉摸了一下，觉得第二个病人脉有点细弦浮，第一个脉是沉没力的，是不是这点就说明了有表证？而且，这个表证跟虚阳上浮在脉象上又怎么鉴别？这几个问题请您指导。
卢教授：为什么不用东垣法？因为黄芪本身奠中，虽然黄芪有益气的一面，但是在中焦阻滞的情况下，她不会接受。因为浊气本身就上泛，她有呕吐感，再用升麻，本来是好意使清得其升，浊得其降，但如果配合黄芪使用，反而使浊不能降，使中焦更加阻滞，本来她下焦的阳气已经很虚了，中焦更加阻滞就使下阳更得不到温养，所以不能这样办，这是第一个问是。
第二个病人，我谈到她存在表证，你在这方面很用心，谈到了她的脉象与前者不一样，前者完全是沉，后者略有一点浮象，关键还有紧象，浮而略紧的显现，那么她的表证是存在的，这就可以判断。这种表证的存在，就可以用桂枝法去拨幵，桂枝法能拨开云雾啊，这么轻轻一拨，表证就解除了。木蝴蝶是我常用的药，它不仅仅是治疗咽喉，它还能够引阳入阴，能够启阴交阳。这个病人本身很虚弱，她却表现出燥象，用木蝴蝶引阳人阴，启阴交阳，就能达到化燥的目的，这样很简单、很平常的药物，它就能有这种功效。所以对第二个病人为什么会这样用呢？她舌苔有黄燥的现象，这个虽然不是主要的，但用木蝴蝶去化解，那么就可能使因桂枝引起的燥热得以下降了。至于南山楂，现在没有了，南山楂主要产于云南，是野生的灌木丛结的一种山楂果，很小，当地人就叫它山楂，是不能吃的，因为本身成熟的果子都很小，并且也没有什么肉质，它不像北山楂有很多肉质。但是它有一个很重要的作用，它能够化食，还能够化瘀，在这些方面较北山楂为好。四川也有，在四川跟云南交界的地方，也长这个东西，因为它遍山野生都是，成熟过后就掉了，不需要自己去摘，它会掉到地下，拿扫把去扫就行了，不值钱，很便宜，在成都药材市场上三、四块钱一公斤（g)。
医生乙：卢教授您好，我想问几个问题。对于第一个病人，您说温阳纳下是个大前提，但是在这之前要使她中焦气机通畅，在用了温阳纳下的方之后，您说如果没有明显的中焦症状，下一步就考虑在这个基础上加淫羊藿、杭巴戟这两味药。那么就是说这个病人主要也是下焦真阳不足，需要温阳纳下。第二个病人，您用于固护阳气的这个方就很简单，用了您说的四逆意、四逆法，就3味药。我的第一个问题就是这个四逆法里面用了生姜没用干姜，咱们正规的四逆汤，它是干姜，当然，我也看了《扶阳讲记》，里面也提到这个问题，但是具体要用生姜还是干姜，要怎么用，对另外一个问题就是第二个病人为什么不用仙灵脾、杭巴戟这两味药？这两味药到底是什么时候该加，什么时候不该加？
卢教授：第一个病例中焦阻滞明显，那么首先要打开气机，消除阻滞，一旦阻滞松动，就抓住时机，续进温阳，在保持中焦通畅的情况下使阳气逐渐得到扶持。接下来等阻滞消除，没有中焦症状的时候，就要在前面方的基础上采取纳下了，才加巴戟、淫羊藿，这是一步一步来的，她如果能够达到这种预期目的，这个路就可以走下去，以后就可以任意发挥。那么第二个病人，为什么不用真正的仲景的四逆汤而用生姜呢？干姜和生姜是有一定的区别的，因为这个病人，她前期有表证，并且由于年龄较大，表气虚，说不定就感受了外邪，用生姜还能起到预防的作用，而干姜是直接温中，直接纳下，对表证的作用远远不及生姜。
医生乙：卢教授，我理解是不是生姜它主要能兼顾到这个表证，干姜主要具有温中的作用，不能顾及到表？
卢教授：对。
医生乙：谢谢卢教授。
医生丙：这个机会非常难得，我也请教一下卢教授。我们经常看到很多病人舌质很淡、暗、胖，甚至有瘀痕，或者有很明显的齿痕，但是像第二个病人的舌苔，又黄燥，甚至黄厚腻，刚才卢教授提到这很可能是一个假象，那么这个假象出现的机理是什么？在什么情况下才会出现这种假象？我们在用一些温阳药的时候，应该注意一些什么问题？请卢教授多多指教。
卢崇汉：这种假象往往在气虚的状态下出现。临床上会给你很多征象，舌质淡、有齿痕、舌大、舌暗，这就是阳气明显的不足，水湿瘀阻。但阳气不足，水湿瘀阻的时间一长，就会反过来抑郁阳气，最终郁而化热，热而化燥，出现这种黄燥、厚腻的假象。它的本仍然是阳气不足，所以还是应该从阳不足的本去考虑，如果我们只是从表面上出现的黄燥去考虑和治疗的话，阳气就会更损，它的本就更不足，就可能会导致险象丛生。你刚才还问了一个什么问题？
医生丙：阳虚病人的常苔是白、腻、水滑的，出现这种黄燥苔应该是个变象，在什么情况下才会出现这个变象呢？在出现这种变象的情况下，我们在使用一些温阳药的时候应该注意些什么问题？就是说看到了淡暗胖的舌伴有黄苔，我们是否也无所顾忌地用附子、干姜这样的温阳药，而不考虑到这个黄燥苔？
卢教授：看舌，看苔，这只是我们四诊的一个方面，还有其他诊法，必须把它结合起来，四诊合参，才能够确定我们治疗的大法。比如说今天我们看的这个病人，她的脉象如果有明显的阳证表现，还有症状也是阳证表现，那么就不支持我们刚才的诊断。我们通过四诊收集来的这些资料去分析，如果真的是本质阳虚，那么就可以大胆地去用附子、干姜；如果不是阳虚（当然只是阶段性的热证，病的本质都是阳气不足，我经常谈到这个问题），那么仲景的承气可不可以用呢？白虎可不可以用？当然可以用!手段，那个只是在这一个阶段的手段，也可能就这一天，邪热消除了，本质显露了，还是得温阳固本。
蔡主任：我想在座的各位还有很多很多问题想请教卢教授，但是因为时间关系，卢教授马上要坐飞机回成都了，所以真的很抱歉。自从卢教授出了《扶阳讲记》以后，扶阳理论的确对我们启发很大，今天能够现场聆听到卢教授对这两个病案的精彩分析，真是受益匪浅。我代表我们科、代表在座的各位，对卢教授今天能够抽出时间来对我们进行指导表示由衷的感谢！
坎离既济
转载请注明：http://www.cbpkw.com/ysbj/13183.html
