不管是在世界范围内还是在我国，心血管病都是危害人群健康的最主要原因之一。急性冠状动脉综合症（ACS）是一种常见的严重的心血管病，是冠心病的一种严重类型，是以冠状动脉粥样硬化，斑块不稳定破裂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）、不稳定型心绞痛（UA）和心源性猝死。
ACS的诊断主要根据：病史、症状、体征和辅助检查性别、年龄和冠心病的家族史是心血管病患者不可改变的危险因素，另外涉及4大洲52个国家例急性心肌梗死（AMI）和例对照者的INTERHEART研究提示：吸烟、ApoB/ApoA、高血压、糖尿病、腹型肥胖、心理社会因素、新鲜水果与蔬菜摄入、饮酒、体力活动缺乏9个危险因素决定了男性的90％和女性94％的心血管病危险。所以，对疑诊ACS的患者，应该详细询问上述危险因素。
ACS患者的典型症状为胸痛，其特点为(1)诱因：心肌缺血性胸痛最常见的诱发因素是体力活动或情绪激动，如焦急、愤怒、过度兴奋等。据文献报道，超过50％的冠心病患者在运动或情绪紧张时有胸部不适的症状。此外，饱餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速或过缓、血压过高或过低、休克等也可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不在一天或一阵劳累之后。典型的心肌缺血性胸痛常在相似的条件下发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心肌缺血性胸痛，提示与晨间痛阈较低或冠状动脉血管张力较高有关。而有些心肌缺血性胸痛常发生于夜间睡眠、午休或白天平卧状态时，此种情况一方面可能与冠状动脉痉挛有关；另一方面可能与平卧位回心血量增加，心脏做功增加，心肌耗氧增多有关，这种心绞痛称为卧位型心绞痛，提示冠状动脉病变十分严重。
(2)部位：ACS胸痛的典型部位是在胸骨体上段或中段之后，疼痛范围常不是很局限的，而是约有拳头或手掌大小，可波及心前区，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指；或向上放射至颈、咽、下颌骨、牙齿、面颊，偶见于头部；向后放射至左肩胛骨。不同患者症状发作的部位可以不一致，但是同一患者每次发作的疼痛部位是相对固定的。
(3)性质：典型的心肌缺血症状常被描述为压榨样、紧缩样、窒息样的感觉，约占心肌缺血性胸痛患者的60％左右，常伴有焦虑或濒死的恐惧感。
(4)持续时间：心绞痛呈阵发性发作，疼痛出现后常逐步加重，多在几秒钟内达到最严重程度，持续几分钟后逐渐消失，整个发作过程很少超过15分钟，如超过15分钟应考虑急性心肌梗塞的可能。
(5)缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后很快缓解，如舌下含化硝酸甘油也多在3～5分钟之内缓解。在熟睡中发生的卧位型心绞痛，需立即坐起或站立才可逐渐缓解。
但是有部分ACS患者的症状并不典型，患者心肌缺血时症状典型与否，与年龄、女性、患有糖尿病、慢性心功能不全或慢性肾功能不全关系密切。随着患者年龄增大，AMI时以胸部不适为主诉的可能逐渐减小。对年龄大于75岁的患者，发生AMI时表现为急性左心功能不全或卒中、意识混乱、晕厥这些中枢神经系统症状更普遍，而胸痛、出汗、恶性、呕吐等症状相对较少。文献报道：老年ACS患者主要表现为呼吸困难的占40％；主要表现为晕厥的占14％；以头痛、恶心、呕吐为主要表现的占7％；主要表现为乏力的占7％；主要表现为头晕的占5％；以脑卒中为主要表现的占4.5％。Framinghan研究和西方合作研究发现，所有AMI患者中，25％～30％不能得到正确的临床诊断，在这部分患者中，约有一半是真正没有临床症状，而另一半病人可能曾经有一过性不典型的临床症状。1∕3的AMI患者有气短相关症状，而近10％的AMI患者仅仅表现为呼吸困难。与真正的呼吸困难很难准确定位不同，心肌缺血患者所述的呼吸困难通常局限在胸部正中。因而，任何一个具有冠心病危险因素的适龄患者，如果表现为气短，接诊医生应该考虑到急性心肌缺血的可能。AMI病人呕吐和出汗的发生率分别为40％和50％，这些表现出现在胸痛病人，提示患者发生ACS的可能性大大增加。
ACS患者的体征绝大多数ACS患者的病理基础是动脉粥样硬化，而动脉粥样硬化是一个系统性疾病，在冠状动脉发生动脉粥样硬化的同时，主动脉、颈动脉等大中动脉可能也有动脉粥样硬化发生。如果动脉出现狭窄，在狭窄部位可以闻及收缩期吹风样杂音。有时动脉粥样硬化还可以形成主动脉瘤，体检时会发现腹部有搏动性肿块，腹壁上相应部位可听到杂音，动脉瘤压迫邻近的组织器官，可以引起胸痛、气急、吞咽困难、咯血；因为喉返神经受压影响声带功能会导致声音嘶哑；气管受压或移位；上腔静脉或肺动脉受压会出现颈静脉怒张和肺动脉高压的相应表现。
ACS发作时由于心肌缺血引起的疼痛症状，可以反射性兴奋交感神经，造成血压升高；但是大面积心肌缺血或梗死，或者由于存在右心室心肌梗死，血压降低更为常见。心肌缺血会诱发各种类型的心律失常，病人可以表现为心动过速、心动过缓或心律不齐。大面积左心室梗死会严重影响左心功能，病人可以出现第一心音减弱以及第三心音或第四心音。如果当时病人的心率比较快，大于次∕分，则可以听到第三心音或第四心音奔马律，或者重叠奔马律。双肺可闻及大量湿罗音。如果发生休克可以有收缩压持续低于90mmHg，并伴有终末脏器灌注不足的表现：病人烦躁不安、神情淡漠、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、脉搏细速、尿量减少（＜20ml∕h）等。如果病人发生右心室心肌梗死，也会有低血压的表现，同时可以有颈静脉怒张、肝脏肿大、胸腔积液等体循环瘀血表现，但是双肺湿罗音一般较少或没有。如果缺血累及腱索或乳头肌，会造成二尖瓣关闭不全，此时在心尖部二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，可以伴有收缩中晚期喀喇音。当缺血为一过性的，杂音也会时而出现时而消失；一旦缺血持续存在，并引起腱索或乳头肌断裂，不仅在心前区可触及震颤，并闻及持续的全收缩期吹风样杂音，患者还会有急性左心衰的一系列临床表现。如果心肌梗死并发室间隔穿孔，在胸骨左缘下部，可以触及震颤和听到粗糙响亮的全收缩期杂音。如果心肌梗死合并心脏游离壁破裂，病人可以出现血压下降、脉压差变小、心率增快，并有心音减弱或消失，颈静脉怒张等心包压塞表现。
根据ACS的心电图（ECG）表现可以分为急性ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高的ACS，后者的心电图可以表现为ST段压低或T波倒置。除了上述表现外，还有一些心电图表现要警惕ACS的可能：心肌缺血超急期的“高大T波”；ST段普遍压低；V1-6R波渐增不良；新发的左束支传导阻滞；原为倒立的T波突然直立；此外，对疑诊ACS的患者，应做18导心电图，加做RV3-5和V7-9导联心电图，以除外右心室和左心室正后壁心肌梗死。有时一份心电图表现不是很明确，可以半小时或1小时后复查，心电图的动态变化对心肌缺血的诊断意义更大。胸痛同时伴有心电图ST-T的动态变化，对ACS的诊断最有意义。
当病人有疑诊ACS的胸痛、胸闷及其他不典型症状或心电图提示有心肌缺血时，临床医生需立即检测心肌型肌钙蛋白（cTn），以除外ACS。如有条件，应使用高敏方法检测超敏心肌型肌钙蛋白（hs-cTn）。对临床症状和（或）心电图特征高度符合ACS的患者，就诊时首次hs-cTn检测值明显高于就诊机构给出的参考范围上限，可确诊为急性心肌梗死。对患者就诊时首次hs-cTn检测值虽有升高，但临床表现不够典型，不足以立刻确诊急性心肌梗死，如无排除的充分诊断证据，应在3h内重复检测1次hs-c-Tn。如果2次检测值间的差异≥20％（或30％），可确诊急性心肌梗死。如检测值无变化，需考虑其他疾病可能。对胸痛发作后超过6h就诊的患者，如果首次hs-cTn检测值低于参考范围上限，此时无胸痛症状，排除引起胸痛的其他疾病可能，并且患者总体心血管危险评价较低，可予出院，门诊随访。患者在胸痛发作6h内就诊，首次hs-cTn检测值低于参考范围上限，需在3h内重复检测1次hs-cTn。如检测值无变化，在排除引起胸痛的其他疾病后，可予出院，门诊随访。如果两次检测值间差异≥20％（或30％），可确诊急性心肌梗死。经上述步骤，不能排除急性心肌梗死，仍高度怀疑有临床指征，或缺血症状再次发作的患者，可于12-24h重复检测。
ACS主要注意和下列疾病鉴别1.主动脉夹层：该病胸痛剧烈，呈刀割样或撕裂样，一开始即达高峰。根据夹层撕裂的部位不同，其疼痛可以放散到颈部、背部或腹部。患者常有原发性高血压，夹层发生时多伴有血压显著升高、心率加快。有时因为夹层的假腔影响到一侧锁骨下动脉血流，会出现该侧上肢血压降低。因为儿茶酚胺大量释放造成的心肌损伤或夹层累及冠状动脉开口，病人会有心电图ST段抬高以及cTn升高，此时极易与ACS混淆。胸片发现纵膈增宽常提示主动脉夹层的可能，二维超声心动图检查、螺旋CT或磁共振显像有助于确诊。
2.急性肺动脉栓塞：患者可以发生胸痛，甚至伴有心电图ST-T改变以及cTn升高，容易与ACS混淆。但是该类患者除胸痛外多伴有咯血、呼吸困难，有些甚至有休克表现。查体可见发绀以及肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂、劲静脉充盈、肝大、下肢水肿等右心负荷急剧增加的表现。典型的ECG表现为I导联S波加深，III导联Q波显著、T波倒置。但是有些病人仅表现为肺性P波，一过性的完全或不完全性右束支传导阻滞或广泛导联的ST段压低或T波倒置。特别是当病人同时伴有低氧血症和-Dimer升高时，应高度怀疑急性肺动脉栓塞。超声心动图、肺脏核素通气/灌注扫描以及CT的肺动脉造影有助于诊断。
3.急性心肌炎：患者可以有胸闷、胸痛症状，多于呼吸和咳嗽时加重。症状出现前1～2周患者多有感染表现。血液学检查可以有心肌酶和cTn升高，多为低水平持续升高，不似心肌梗死患者的酶学变化有升高、达峰和回落的序列演变。当病变累及心包时，心电图可见ST段抬高，其特点为：除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，常无异常Q波出现。超声心动图可见弥漫性室壁活动障碍，不像ACS发作时多表现为节段性室壁活动障碍。
4.消化系统疾病所致胸痛：
（1）反流性食道炎：患者可以有胸骨后烧灼样疼痛，多发生于夜间，进食后或体位变动（卧位、弯腰）时易诱发，钡餐或胃镜检查有助于诊断。
（2）消化性溃疡：患者可以有剑突下或胸骨后疼痛，多有一定的季节性，秋末冬初或开春时多发，十二指肠溃疡表现为空腹痛，进餐后缓解；胃溃疡表现为餐后痛，有些病人伴有反酸、烧心，胃镜检查可以确诊。
（3）急性胰腺炎：患者多有胆囊炎、胆石症病史，多有进食油腻食物或饮酒诱因，症状表现为左上腹或左下胸部疼痛，可向左肩背放散，伴恶心、呕吐，血、尿淀粉酶可以升高，腹部B超或CT检查有助于诊断。
5.骨骼、肌肉疾病所致胸痛：患者近期多有异常的躯体/肢体的活动，疼痛隐匿，可以局限或弥漫，与位置或姿势有关，与劳力无关，持续时间较长，局部按摩或理疗症状可以改善。症状所在部位的X光片、CT或磁共振检查有助于诊断。
6.其他疾病引起的心绞痛：严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病、冠状动脉炎、先天性冠状动脉畸形等均可引起心绞痛症状。如果患者的冠心病易患因素较少，查体主动脉瓣区或心尖至胸骨左缘之间可以听到杂音，要警惕瓣膜病或肥厚型心肌病所致胸痛的可能，超声心动图结合冠状动脉造影有助于这些动脉粥样硬化以外原因所致心绞痛的诊断。
7.X综合征（syndromeX）：本病多见于女性，常有糖尿病，为冠状动脉微血管病变所致。患者有心绞痛发作，发作时或负何后心电图可见心肌缺血表现；核素心肌灌注可见充盈缺损；超声心动图可示节段性室壁运动异常；但是冠状动脉造影阴性。
8.心脏神经官能症：患者胸痛发作不典型，与劳力关系不明确，持续时间短则数秒，长则数小时或几天，疼痛位置多不固定，范围或者很局限或者累及范围很广。常规ECG、发作时ECG、负荷ECG、超声心动图乃至冠状动脉造影均无明显异常。心理咨询有助于可明确诊断、改善症状。
ACS的治疗需要争分夺秒，根据患者的症状特点，制定合理的诊疗流程，及时明确ACS的诊断，是有效治疗的开端。
转自：医学网
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